Fallpauschalen in der Beihilfe – eine Definition

Allgemeine Krankenhausleistungen gehören zu den beihilfefähigen Aufwendungen. In der Regel ist für jede Behandlung eine Fallpauschale als Honorar mit den Krankenkassen vereinbart. Die Fallpauschalen sollten nicht mit Wahlleistungen wie Chefarztbehandlung oder der gesonderten Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer verwechselt werden. Die Beihilfefähigkeit richtet sich dabei nach den durch die Klinik berechneten Fallpauschalen.

Die Vergütung von Krankenhausbehandlungen in Deutschland erfolgt seit 2004 pauschal je nach Krankheit mit Ausnahme von Behandlungen in der Psychiatrie. Diese sogenannten Fallpauschalen unterscheiden sich nach Krankheitsarten und durchgeführter Behandlung. Dabei finden unterschiedliche Schweregrade einer Erkrankung entsprechende Berücksichtigung.

Fallpauschale orientiert sich an der Schwere der Diagnose

Die Höhe der Vergütung der Aufwendungen richtet sich somit in erster Linie nach der Diagnose. Unabhängig von der tatsächlichen Verweildauer im Krankenhaus wird für eine bestimmte Diagnose ein festgesetzter Betrag fällig. Ausnahmen bilden besonders lange oder besonders kurze Krankenhausaufenthalte außerhalb der oberen oder unteren Grenzverweildauer. Muss der Patient länger behandelt werden als nach dem Fallpauschalen-Katalog vorgesehen, überschreitet die Behandlung also die obere Grenzverweildauer, erhält das Krankenhaus einen täglichen Zuschlag. Wird die untere Grenzverweildauer unterschritten, muss das Krankenhaus die Fallpauschale um einen festgesetzten täglichen Betrag kürzen.

Auch für eine Privatklinik zahlt die Beihilfe nur anteilig nach Fallpauschalen

Diagnosen werden nach diagnosebezogenen Fallgruppen klassifiziert, den sogenannten „German Diagnosis Related Groups“ (G-DRG). Die Festlegung der Fallpauschalen erfolgt jährlich in einer Vereinbarung zwischen dem Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung, dem Verband der Privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Grundlage bilden die Daten einer Auswahl deutscher Krankenhäuser zu Behandlungsfällen, Leistungen und fallbezogenen Behandlungskosten.

Findet die Krankenhausbehandlung in einer Privatklinik statt, so legt die Beihilfestelle zur Ermittlung der Erstattungsbeträge die Kosten in einem öffentlichen Krankenhaus zugrunde. Die beihilfefähige Maximalversorgung in einer Privatklinik richtet sich somit auch hier nach der Fallpauschale.