Warum bekomme ich für manche Medikamente nur einen Festbetrag von der Beihilfe?

Gibt es für ein Arzneimittel eine ebenso wirksame Alternative, bekommen Beamte nur einen bestimmten Höchstbetrag von der Beihilfe erstattet. Ist der tatsächliche Verkaufspreis höher, muss der Beamte den Rest selbst bezahlen. Warum das so ist und ob diese Regelung wirklich gültig ist, erfahren Sie hier.

Aufwendungen für Arzneimittel, die ein Arzt oder Zahnarzt schriftlich verordnet, sind bis auf einige Ausnahmen eigentlich in voller Höhe beihilfefähig. Für einige Medikamente bekommen Sie von der Beihilfe jedoch nur einen bestimmten Betrag, auch wenn es tatsächlich viel teurer war. Das liegt an den sogenannten Festbetragsregelungen, die Dienstherren in Bund und Ländern in die Beihilfeverordnungen aufgenommen haben. Gleiche Regelungen wurden auch im Rahmen der Heilfürsorge getroffen.

Lassen Sie sich von Ihrem Arzt beraten!

Einen Festbetrag gibt es für solche Arzneimittel, für die es auch günstigere Alternativen gibt. Also Medikamente, die denselben Wirkstoff enthalten, pharmakologisch-therapeutisch vergleichbare Wirkstoffe oder solche mit therapeutisch vergleichbarer Wirkung. Darunter fallen zum Beispiel die sogenannten Generika. Das sind Medikamente, für die der Patentschutz abgelaufen ist. Gibt es nicht genügend gleichwertige, günstigere Alternativen oder ist ein bestimmtes Medikament nachweislich wirksamer, gilt dafür kein Festbetrag.

 Tipp
Sprechen Sie deshalb offen mit Ihrem Arzt über dieses Thema und lassen Sie sich im Zweifel das günstigere Arzneimittel verschreiben.

Informieren Sie sich über die Liste der Arzneimittel mit Festbetrag

Die Bundesbeihilfeverordnung legt die Gruppen, für die solche Festbeträge gelten, in einer Liste fest. Sie ist als Anlage 7 zur Beihilfeverordnung veröffentlicht. Die konkrete Höhe dieser Festbeträge legt nicht der Dienstherr fest. Für die gesetzlichen Krankenversicherungen übernehmen dies der gemeinsame Bundesausschuss und der Spitzenverband der Krankenkassen, die die Festbeträge in einem mehrstufigen Verfahren beschließen. Einmal jährlich werden sie überprüft und, wenn nötig, angepasst.

Festbetragsregelungen vor Gericht

Festbetragsreglung für ArzneimittelDie Beihilfestellen ziehen diese Festbeträge für gesetzlich Versicherte auch heran, wenn sie die Beihilfefähigkeit Ihrer Aufwendungen für Arzneimittel prüfen. Darüber hat es in den vergangenen Jahren viel Streit und einige Gerichtsverfahren gegeben. Denn in vielen Fällen wurden die Verweise auf die Festbeträge für gesetzlich Versicherte nur in Verwaltungsvorschriften geregelt. Seit September 2013, nachdem das Bundesverwaltungsgericht die Praxis der Beihilfestelle für Bundeamte gekippt hatte, gilt zumindest für Bundesbeamte eine gerichtsfeste Festbetragsregelung.

Gleiches gilt allerdings nicht für alle Länder: Das Verwaltungsgericht Berlin zum Beispiel gab erst im September 2014 einem Kläger Recht und erklärte im Urteil, die Festbetragsregelung in der Landesbeihilfeverordnung sei nicht als Verweis auf die entsprechende Regelung für die Gesetzliche Krankenversicherung zu verstehen, sondern auf selbst festgelegte Festbeträge. Solange solch eine Begrenzung nicht existiere, seien Aufwendungen für Arzneimittel in voller Höhe beihilfefähig.

Das Wichtigste zusammengefasst:

  • Arzneimittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, sind nur bis zu dieser Höhe beihilfefähig. Ist der Verkaufspreis höher, müssen Beamte den Rest selbst bezahlen.
  • Festbeträge gibt es nur für solche Medikamente, für die es eine günstigere und gleichwertige Alternative gibt.
  • Die Bundebeihilfeverordnung veröffentlicht in der Anlage 7 eine Liste mit allen Medikamenten-Gruppen, für die Festbeträge gelten.
  • Um die Festbetragsregelungen in den Beihilfeverordnungen gibt es viel Streit vor Gericht – nicht immer gewinnt der Dienstherr.
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