Beihilfe bei Pflegebedürftigkeit: Kann ich die Pflegestufe gerichtlich prüfen lassen?

Bisher war das Gutachten von MedicProof zur Einstufung bei dauerhafter Pflegebedürftigkeit in der privaten Pflegeversicherung weitgehend verbindlich. Das widerspricht jedoch dem Gebot der Gleichbehandlung; das entschied das Bundessozialgericht im April. Erfahren Sie mehr über dieses aktuelle Urteil und seine Auswirkungen auf die Beihilfe bei Pflegebedürftigkeit.

Wenn Sie oder ein berücksichtigungsfähiger Angehöriger zum Pflegefall werden, sind Pflegeleistungen beihilfefähig. Wie viel Beihilfe Sie tatsächlich bekommen, hängt nach den Beihilfevorschriften (BhV) in Bund und Ländern von der Pflegestufe ab. Für privat pflegeversicherte Beamte übernimmt die Einstufung MedicProof, ein Unternehmen des Verbands privater Krankenversicherer. Für die gesetzliche Pflegeversicherung erstellt der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) das Gutachten über die Pflegebedürftigkeit. Diese Pflegegutachten erkennen die Beihilfestellen im Bund und in den Ländern in der Regel ohne eigene Prüfung an und legen sie ihrer Entscheidung über die Höhe der Beihilfe zu Grunde.

Bisher: Bindungswirkung des Gutachtens der privaten Pflegeversicherung

Wer sich durch die Einstufung des MDK ungerecht behandelt fühlt, kann das Gutachten nach einem Widerspruch von einem Sozialgericht überprüfen lassen. Uneingeschränkt galt das bisher allerdings nur für gesetzlich Versicherte. An die Gutachten der MedicProof waren die Sozialgerichte gebunden, solange sie nicht „offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich abweichen“. Das entnahm das Bundessozialgericht aus einer Vorschrift des Versicherungsvertragsgesetzes.

Wenn sich ein pflegebedürftiger Beamter durch die Einstufung seiner privaten Pflegeversicherung ungerecht behandelt fühlte, hatte er bisher weniger Möglichkeiten, sich dagegen zu wehren als ein gesetzlich Versicherter. Denn die Gerichte durften in den meisten Fällen kein alternatives Gutachten in Auftrag geben.

Gebot der Gleichberechtigung von privater und gesetzlicher Pflegeversicherung

Diese Ungleichbehandlung hat das Bundessozialgericht mit einem Urteil vom April 2015 nun beendet und kehrte sich damit von seiner bisherigen Rechtsprechung ab: Nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB XI) müssen die Leistungen der privaten Pflegeversicherungen denen der gesetzlichen entsprechen. Auch die Einstufung muss nach den gleichen Gesichtspunkten erfolgen.

Mit diesem Gebot der Gleichbehandlung sei es nicht vereinbar, wenn Gutachten eines privaten Versicherungsunternehmens im sozialgerichtlichen Verfahren Bindungswirkung haben und damit die Sachaufklärung des Gerichts auf Fälle grob unzutreffender Feststellungen beschränkt werde, so das Bundessozialgericht in seiner Begründung. Die Verbindlichkeitsanordnung des Versicherungsvertragsgesetzes gelte deshalb nicht für die private Pflegeversicherung.

Die Regelung sei außerdem nicht mit der Garantie eines effektiven Rechtsschutzes in der Pflegeversicherung vereinbar, argumentierte der entscheidende Senat weiter. Das gelte umso mehr im Hinblick auf die große Gruppe der privat pflegeversicherten Beamten, die von der angeblichen Bindungswirkung gleich doppelt betroffen seien.

Die Pflegegutachten der MedicProof sind daher künftig genauso gerichtlich überprüfbar wie die des MDK.

Das Wichtigste zusammengefasst:

  • Die Beihilfe richtet sich bei beihilfefähigen Aufwendungen für Pflegeleistungen nach der Einstufung der privaten Pflegeversicherung.
  • Einstufungsgutachten der privaten Pflegeversicherung waren bisher nur überprüfbar, wenn sie offenbar von der tatsächlichen Sachlage abwichen.
  • Urteil des Bundessozialgerichts vom April 2015: Bindungswirkung privater Gutachten widerspricht dem Gleichbehandlungsgebot und dem Gebot effektiven Rechtsschutzes.
  • Pflegegutachten von privater wie gesetzlicher Pflegeversicherung sind gerichtlich voll überprüfbar.

Tipp: Lesen Sie auch unseren Beitrag über die Beihilfe zur Pflege und welche Kosten die Beihilfestelle übernimmt.

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